DBC, Dat Betekent Chaos? Onder die noemer hield Pieter Hooftman van het Rotterdamse Havenziekenhuis tijdens MIC 2005 een lezing over de implementatie van de DBC’s. Zijn ziekenhuis was hierin een van de koplopers. De aanpak die het koos, is interessant lesmateriaal voor andere ziekenhuizen.

Om de hamvraag maar meteen te beantwoorden: nee, de invoering van de DBC’s bracht het Havenziekenhuis geen chaos. Wel kwam het project soms met horten en stoten tot stand. En uiteindelijk sloten drie van de vijf mensen van het implementatieteam zich drie maanden fulltime op in een kamer om de klus op tijd te kunnen klaren.
 
Men neme
De opzet van de DBC-structuur in het Havenziekenhuis was een ziekenhuisbrede aangelegenheid. Management en medische staf waren breed vertegenwoordigd, maar de technische implementatie was vooral een zaak van vijf specifieke ziekenhuisfunctionarissen. De applicatiebeheerster was erbij omdat die grondige kennis van de tabellen en functionaliteiten van het ZIS heeft en op basis daarvan veranderingen in functionaliteit kan interpreteren en implementeren.

De medewerker van de afdeling declaratieverkeer kan veranderingen in het declaratieverkeer ontcijferen en kan het nieuwe declaratieverkeer testen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de standaarden die door Vektis zijn ontwikkeld en geactualiseerd. De derde functionaris is iemand van de afdeling zorgadministratie. De veranderingen in de systematiek brengen immers ook veranderingen in de registratie met zich mee.

 

De verrichtingenregistratie en de DBC-registratie moesten aan elkaar worden gekoppeld om te kunnen beoordelen of de nieuwe DBC-registratie correct was. In dit zogenaamde validatieproces stuitte de medewerker van de zorgadministratie vanzelf op onvolkomen-heden uit de oude systematiek, die moesten worden verholpen om te voorkomen dat de nieuwe DBC’s ten onrechte werden afgekeurd.

 

De vierde persoon is een medewerker van de afdeling planning en control. Omdat de DBC’s een nieuwe manier van bekostigen vertegenwoordigen, moet ook de financiering anders worden opgebouwd. De DBC wordt de onderhandelingstaal met de zorgverzekeraars over de opbouw van het ziekenhuisbudget. Dit budget kent een vaste en een variabele waarde en de veranderingen zitten vooral in de variabele component. Nu is die nog gebaseerd op onder andere aantallen opnames, eerste polibezoeken en verpleegdagen. Daar komt op termijn het aantal DBC’s voor in de plaats.

 

De rol van planning en control is kortom het doorzien van budgetconsequenties. Verder is planning en control betrokken bij de kaderregeling AO/IC, een landelijk voorschrift met maatregelen die een ziekenhuis moet nemen om te waarborgen dat de gedeclareerde DBC’s rechtmatig zijn.

 

De vijfde en laatste partij is de afdeling boekhouding. De boekhouding moest door de komst van de DBC’s anders worden ingericht. Bovendien is deze afdeling de basis voor het afrekenen van het honorarium van de specialisten. De boekhouding is overigens pas in een later stadium intensief bij het DBC-traject betrokken, omdat aanvankelijk landelijk nog niet duidelijk was wat er in het kader van de DBC-systematiek precies aan de boekhouding moest worden veranderd. ‘Dit was echter geen hinderpaal’, zegt Hooftman. ‘Onze aanpak richtte zich achtereenvolgens op registratie, declaratie en afrekening van de DBC’s, waardoor de noodzakelijke informatie toch nog precies op tijd voorhanden was.’
 
De bereiding
Het probleem van de eerste groep ziekenhuizen die bij de zorgverzekeraar DBC-nota’s ging declareren, was dat ze het hele traject moesten invullen terwijl dit nog politiek werd ontwikkeld. De beleidsregels van het CTG zijn na september 2004 nog meermalen aangepast, ondanks de eerdere toezegging dat er vanaf die datum geen nieuwe beleidsregels meer zouden komen. Hooftman: ‘Op 22 december 2004 maakte het CTG nog aanpassingen bekend op dertien beleidsregels. Dit gebeurde in een brief die nu het “kerstpakket” van het CTG is gaan heten. Toen moesten we het project dus enorm versnellen om er zo snel mogelijk na 1 januari 2005 mee klaar te zijn. We moesten ons werktempo drastisch versnellen. De registratie en validatie van de DBC-codes doorzagen we al, maar wat de declaratie ons ging brengen bleef tot het laatste moment onduidelijk.’ Dit leidde ertoe dat drie leden van het implementatieteam (planning en control, applicatiebeheer en facturering) drie maanden lang niet meer aan hun eigen werk toekwamen en voor honderd procent op het DBC-project werden gezet. ‘Het ziekenhuis had geen enorme financiële reserve op dat moment’, vertelt Hooftman. ‘Het binnenhalen van geld was dus zeer belangrijk. Vanuit de directie was er een mandaat voor onze aanpak.’

 

Het traject was voor driekwart een technische bereiding. Hooftman: ‘Zolang we uitval konden beperken of specialisten konden helpen bij het herstellen van uitval door structurele declaratiefouten hadden we op het gebied van draagvlak van specialisten weinig te vrezen. We hebben hen zoveel mogelijk ondersteund. Uitval door technische oorzaak hebben wij voor hen afgevangen, zodat we hun medewerking alleen maar nodig hadden voor het herstellen van de fouten waarbij hun specifieke expertise nodig was. We hebben ons als implementatieteam ook opengesteld voor ze, door aan te schuiven aan hun bureaus en bergen uitval weg te werken.’

 

De spooknota’s waarover zoveel publicitaire ophef is gemaakt, zag het implementatieteam al aankomen. ‘We namen ook de tijd om iedereen daarover te laten klagen’, zegt Hooftman, ‘maar we drongen wel steeds snel aan op nuchterheid. Aan die spooknota’s konden wij op dat moment niets doen, dus gingen we door met implementeren. We hebben het niet verlammend laten werken. Het feit dat we een separaat implementatieteam hadden, zorgde er ook voor dat we ons wat makkelijker van dergelijke discussies konden distantiëren.’
 
Het kookboek
Hoewel de DBC-systematiek nieuw was, kon het implementatieteam wel op onderdelen gebruik maken van kennis die al bestond. Voor de logistieke aanpak bijvoorbeeld leerde het team veel van de implementatie van het ZIS die in het Havenziekenhuis in 2003 had doorlopen. Drie elementen daarvan zijn bij de implementatie van de DBC-systematiek opnieuw toegepast: een vaste plek creëren, overleggen met de ZIS-leverancier en goed documentatiebeheer.

 

Hooftman: ‘Het implementatieteam moet weg kunnen van de eigen werkplekken van de leden. Het moet een aparte werkruimte hebben met eigen pc’s en andere faciliteiten. Dat is nodig om de focus helder te houden op het ene onderwerp waarvoor de leden bij elkaar zijn. Daarnaast hebben we besloten dat ik als afgevaardigde van het team elke week een middag aanwezig was bij onze ZIS-leverancier, in ons geval McKesson. Daar kwamen op hetzelfde moment ook vertegenwoordigers van andere ziekenhuizen naar toe, zodat de leverancier zijn landelijke kennis in één keer aan meerdere partijen kon overbrengen. Ook onderlinge discussies leidden voor alle partijen tot beter inzicht in de materie. Dit voorkomt dat in de ziekenhuizen een kennisachterstand ontstaat.

 

Tot slot hebben we heel nauwkeurig documentatiebeheer bijgehouden over de herkomst van alle informatie die we in de loop van het project verzamelden. We hebben dit opgezet in de vorm van een simpel Excel-bestand, met links naar alle gedigitaliseerde documenten. Dit werd als het ware ons externe geheugen. We hebben bovendien onze resultaten tijdens het testen zó opgeschreven dat het later ook als technische handleiding kan dienen. Daarvan hebben we nu nog plezier.’

Omdat de systematiek nog zo nieuw en ingewikkeld was, bezocht Hooftman bovendien veel bijeenkomsten van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, het Ministerie van VWS, het College Tarieven Gezondheidszorg en van DBC-Onderhoud. Hooftman legt uit waarom dit belangrijk was: ‘Als je weet waar landelijk de prioriteiten liggen, ben je beter in staat om ook voor je eigen ziekenhuis de prioriteiten te stellen zonder angst dat je door een externe partij op de vingers wordt getikt omdat je je zaakjes niet op orde hebt.’

Het gerecht uitserveren
Wat zijn nu de belangrijkste lessen die uit het bovenstaande kunnen worden geleerd? Hooftman denkt even na en zegt dan: ‘Een dergelijk traject vraagt om een gerichte, intensieve aanpak. Die was nodig omdat het een heel kennisintensieve implementatie was. Verder moet je ervoor zorgen dat de emotionele discussie geen vat krijgt op de voortgang. De communicatie – intern en met de ICT-leverancier – moet optimaal zijn. En je moet ervoor zorgen dat al op voorhand je applicatiebeheer helemaal op orde is, zowel technisch als in personele zin. Gelukkig was dit bij ons het geval.’

 

Blijft over de vraag of nu met het implementatietraject werkelijk strategische doelen behaald zijn op DBC-niveau. ‘Toen marktwerking in de zorg niet helemaal haalbaar bleek zoals die vooraf was bedacht, verschoof de aandacht heel snel naar transparantie’, vertelt Hooftman. ‘De interne bedrijfsvoering is inderdaad transparanter geworden, maar van echte marktwerking tussen ons ziekenhuis en de zorgverzekeraar is nog geen sprake. Wij hebben alle energie moeten steken in de technische implementatie en komen pas nu toe aan de volgende stap: benutten wat we hebben opgebouwd.

 

Het duale stelsel van bekostiging waarmee we nu nog te maken hebben, is daarbij een handicap. Aan de kant van de verzekeraar is de situatie vergelijkbaar, waardoor het onderhandelingsaspect nog onderbelicht blijft. Het maken van adequate managementinformatie op basis van DBC’s is nog steeds moeilijk. Kortom: het adaptief vermogen van het ziekenhuis wordt nog steeds behoorlijk aangesproken, we zitten nog middenin het leerproces. Bovendien wordt per 1 februari en 1 juni 2006 de systematiek opnieuw aangepast. Om hierop goed voorbereid te zijn, hebben we meteen het oorspronkelijke implementatieteam weer in de startblokken gezet. Op die manier garanderen we dat mensen op tijd worden vrijgesteld om wederom de aanpassingen snel te kunnen implementeren.’
 
Frank van Wijck
De ingrediënten
Om een DBC-implementatie succesvol te laten verlopen, moet in ieder geval aan de volgende voorwaarden zijn voldaan:
• Breng de juiste partijen uit het ziekenhuis bij elkaar: applicatiebeheer, declaratieverkeer, zorgadministratie, planning en control, boekhouding.
• Zorg dat de bovengenoemde functionarissen voldoende – en op de cruciale momenten zelfs volledig – worden vrijgemaakt om de implementatie optimaal te kunnen voorbereiden.
• Bied hen een afzonderlijke ruimte met alle benodigde faciliteiten voor deze actie, om hen af te schermen van dagelijkse beslommeringen die de aandacht afleiden.
• Neem de specialisten werk en zorg uit handen door uitval zoveel mogelijk te voorkomen, of door deze met actieve inbreng van het implementatieteam zo snel mogelijk te verhelpen.
• Hou een scherpe focus op het hoofddoel: implementatie van de DBC’s tot een werkend systeem – om te voorkomen dat emoties gedurende de weg naar het einddoel de overhand krijgen.
• Laat het implementatieteam gebruik maken van bestaande kennis, bijvoorbeeld opgedaan bij de ZIS-implementatie.
• Laat het documentatieteam zorgdragen voor goed documentatiebeheer, zodat zonder tijdverlies dingen kunnen worden teruggevonden.
• Hou overzicht op de landelijke ontwikkelingen op DBC-gebied, zodat de ontwikkeling in het eigen ziekenhuis hierop zo naadloos mogelijk kan worden afgestemd.

Pieter Hooftman
Pieter Hooftman werkt op de afdeling bedrijfsbureau van het Havenziekenhuis en is vanuit die functie aangesteld als DBC-projectleider.
Kaderregeling AO/IC
Een beleidsregel van het CTG die voorschriften bevat voor de administratieve organisatie en de interne controle.
DBC-Onderhoud
DBC-Onderhoud ondersteunt gebruikers van de DBC-systematiek. Het is bestuurlijk ingebed in een stichting die optreedt namens een aantal partijen in de gezondheidszorg, namelijk de ziekenhuizen, de zelfstandige behandelcentra, de medisch specialisten, de zorgverzekeraars en de patiëntenorganisaties. Zie ook www.dbconderhoud.nl .