Berg illustreerde zijn stelling met de nieuwste generaties van het EPD (elektronisch patiëntendossier). Die fungeren niet langer als een kijkdoos waarmee je het dossier van de patiënt kunt inzien, ze zijn procesondersteunend. Ze sturen de zorgprocessen aan en ondersteunen de dokter met behulp van ingebouwde richtlijnen en protocollen. Een derde of vierde generatie EPD implementeren zonder de organisatie op de schop te nemen, alsof het een kijkdoos is, is daarom volgens Berg tot mislukken gedoemd.

 

Bij die noodzakelijke verandering van de organisatie dient de visie op de zorg leidend te zijn, aldus de volgende stelling van Berg. En die is in de kern eenvoudig: zo hoog mogelijke kwaliteit zorg leveren op een zo doelmatig mogelijke wijze. Een waarheid als een koe, geeft Berg toe, en we roepen het al jaren in de zorg.

 

Maar het begint wel steeds urgenter te worden, waarschuwt hij. Waren de inkomsten van een ziekenhuis enkele jaren geleden min of meer gegarandeerd, door de invoering van dbc’s, (diagnose-behandelingcombinatie) en het vervallen van de lumpsum voor medisch specialisten wordt het budget van een ziekenhuis direct afhankelijk van de gemaakte productie. Tegelijkertijd worden de eisen wat betreft transparantie en de kwaliteit van de zorg steeds verder opgeschroefd.

 

Ziekenhuizen komen er niet langer onderuit: een reorganisatie is onvermijdelijk, concludeert Berg. En wat hem betreft is de richting duidelijk: organisatieverandering betekent invoering van zorgprogrammering, oftewel zorgpaden. De poortspecialismen binnen een ziekenhuis moeten resultaatverantwoordelijke eenheden worden die service level agreements afsluiten met de medische en niet-medische ondersteunende diensten.

 

En de rol van ict hierbij? Die ondersteunt, met behulp van bijvoorbeeld het EPD, de processen binnen het ziekenhuis.

 

Professor Bertie Zwetsloot-Schonk, de tweede spreekster tijdens het diner, kiest voor een andere invalshoek. Zij benadrukt dat een EPD in de allereerste plaats bedoeld is voor het verlenen van zorg. Alle andere doelen, zoals het verbeteren van de bedrijfsprocessen in een ziekenhuis zijn secundair.

 

In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) waar zij werkzaam is, beschikken ze over een EPD, maar wel een van beperkte omvang. Wat ontbreekt zijn de gegevens van het papieren medisch dossier die zijn vastgelegd vóór de tabbladen. Het gaat daarbij om de zogeheten clinical notes.

 

Zwetsloot-Schonk legt uit hoe dit komt. Vroeger stonden alle betrokken artsen en verpleegkundigen tijdens een ronde tegelijkertijd rondom het bed van de patiënt. De notities die werden vastgelegd dienden als geheugensteuntje van de betrokken dokters en verpleegkundigen. Er was dan ook geen vorm van standaardisatie. Die is er wel voor de gegevens achter de tabbladen, zoals labuitslagen en brieven voor overdracht, die expliciet bedoeld zijn om informatie over te dragen.

 

Nu dokters niet langer met zijn allen een ronde lopen is het noodzakelijk dat ook de informatie voor de tabbladen vastgelegd worden in het EPD en dus gestandaardiseerd worden.

 

En die standaard is er inmiddels, stelt Zwetsloot-Schonk, in de vorm van de nieuwe Europese EPD-norm: EN 13606. Echter Nederland heeft tegen deze norm gestemd. Volgens Zwetsloot-Schonk kan niemand bij het ministerie van VWS haar vertellen waarom. Er is volgens haar echter geen ontkomen aan. De norm wordt ingevoerd en dan betekent het voortaan: pas toe of leg uit.

 

In het ziekenhuis in Bottrop, een stadsdistrict in Noord-Rijnland-Westfalen, werken ze al met de door Marc Berg gewenste zorgpaden, vertelt professor Britta Böckmann van de universiteit voor toegepaste wetenschappen in Dortmund. Böckmann was de derde spreekster van de bijeenkomst tijdens het Doddendael diner. In Bottrop zijn ziekenhuisbreed 130 zorgpaden ingevoerd, volledig gedigitaliseerd. Hoe zijn ze hier in geslaagd?

 

Allereerst was er de druk van buitenaf. In Duitsland zijn de DRG’s, (diagnosis related groups), een eenvoudige versie van dbc’s, al ingevoerd. Dat leidde volgens Böckmann tot een mentaliteitsverandering in de Duitse ziekenhuiswereld. Ziekenhuizen moesten efficiënter gaan werken terwijl tegelijkertijd de competitie op het gebied van de kwaliteit van de zorg toenam. Invoeren van zorgpaden werd voor het ziekenhuis in Bottrop een manier om binnen die concurrentiestrijd te overleven.

 

Zorgpaden en besluitbomen

Hoe zijn ze te werk gegaan? Inzet was dat 60 tot 70 procent van de zorg ondergebracht moest worden in zorgpaden. Om voldoende kritische massa te hebben, anders had het geen zin. Vervolgens is het ziekenhuis de zorgpaden gaan invullen door te redeneren vanaf het ontslag van de patiënt, dag voor dag. Wat is er allemaal nodig om zover te komen? Uitgangspunt daarbij was dat het invoeren van zorgpaden niet mocht leiden tot ingewikkelde besluitbomen: een behandeling past wel of niet in een zorgpad, zonder dat je allerlei varianten hoeft in te bouwen. De zorgpaden worden bovendien voortdurend aangepast en vernieuwd, eerst om de zes weken, nu nog om de drie maanden.

 

En de bijdrage van ict? In Duitsland gaat de discussie niet over EPD’s maar over ziekenhuisinformatie systemen (ZIS’en), vertelt Böckmann. Daarbij is in Duitsland de dominante strategie dat ziekenhuizen kiezen voor één integraal systeem dat, als een soort matrix, een aantal subsystemen omvat.

 

De strijd op de ZIS-markt wordt gestreden door vier grote bedrijven: Siemens, Agfa, iSoft en TietoEnator. De kleinere ict-leveranciers zullen de komende jaren verdwijnen, voorspelt Böckmann. Echter ook voor de vier grote leveranciers is het een harde markt. Ze zullen de grenzen over moeten om hun investeringen terug te verdienen, bijvoorbeeld door de Nederlandse markt op te gaan.

 

In het ziekenhuis in Bottrop gebruiken ze iMedOne van TietoEnator. Het ict-bedrijf heeft speciaal voor de zorgpaden een aparte module ontwikkeld. Het idee daarbij is dat je de patiënt, als vanuit een cockpit van een vliegtuig, kunt volgen.

 

Zo’n 65 procent van de patiëntenzorg in ziekenhuis Bottrop is inmiddels ondergebracht in zorgpaden. Het aantal aanvragen voor het laboratorium en radiologie is aanzienlijk gedaald, respectievelijk met 35 en 20 procent. En de gemiddelde ligduur is met twee dagen afgenomen.

 

Ondanks de nodige hobbels laat het voorbeeld van het ziekenhuis in Bottrop volgens Böckermann zien dat de invoering van zorgpaden misschien wel ingewikkeld is, maar wel degelijk mogelijk. (ICTzorg – Mario Gibbels)