Zorgict in de VS: ‘19 miljard is niks’

Barack Obama investeert de komende vijf jaar 19 miljard dollar om de Amerikaanse zorgsector te digitaliseren. Amerika moet de achterstand inlopen op bijvoorbeeld Nederland, waar 98 procent van de huisartsen al elektronische patiëntendossiers zou hebben. Het gras blijkt altijd groener aan de andere kant.

De Amerikaanse zorgict branche vierde begin april feest op haar jaarlijks congres dat dit keer in Chicago plaatsvond. President Barack Obama steekt ruim 19 miljard dollar in de invoering van het elektronisch patiëntendossier, waarvan 2 miljard op korte termijn beschikbaar komt. Wie maken kans de Obama-dollars binnen te harken? Huisartsen en ziekenhuizen moeten volgens de magere aanwijzingen in het economische steunplan ‘meaningful use’ van de technologie kunnen aantonen. De vage voorwaarde leidde tot veel discussie op het congres van de Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS).

Obama’s pas benoemde nationale zorg-ict coördinator David Blumenthal was niet aanwezig om de plannen verder toe te lichten. Blumenthals voorganger Robert Kolodner brandde zijn vingers niet aan een definitie van ‘zinrijk gebruik’. “We zijn nog in beraad over de details van het steunplan,” zei Kolodner. De vertrekkende coördinator waarschuwde dat verdeling van het geld aan concrete resultaten verbonden zal moeten zijn. Het gevaar bestaat anders dat het geld over de balk wordt gesmeten en de kosten in de zorgsector alleen maar verder uit de hand lopen.

Regering Bush
Veel van het fundament voor het EPD is al gelegd onder de Bush-regering, onder andere met de instelling van de nationale zorgict coördinator en samenwerking van federale instanties in een Federal Health Architecture. Uitgangspunt van het beleid was structuren aan te brengen die de vrije markt verder kan invullen. De overheid zou zich beperken tot vastlegging van standaarden en uitvoering binnen de overheid. Eind 2007 begonnen tests met negen regionale projecten voor uitwisseling van patiënteninformatie, zoals de New York eHealth Collaborative.

Kolodners team presenteerde de resultaten van de tests in december als het begin van een National Health Information Network (NHIN). Sinds begin april is een open source softwarepoort online waarmee organisaties buiten de overheid via het NHIN zorginformatie kunnen uitwisselen. De Social Security Administration gebruikt het systeem al sinds februari voor communicatie met het netwerk van MedVirginia. Andere gebruikers in de eerste lichting zijn het National Cancer Institute, de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de ministeries van defensie en veteranenzaken.

Strafkortingen
Gebruik van EPD’s blijft tot nu toe echter steken op enkele procenten van de Amerikaanse ziekenhuizen en huisartsen. Dan Pelino, hoofd voor de zorgmarkt bij IBM, wijt het uitblijven van een doorbraak aan een gebrek aan economische prikkels. “Men zag geen waarde in elektronische systemen voor medische documenten,” zegt Pelino. “Je steekt daar niet de bedragen in die nodig zijn als je niet zeker weet dat het een voordeel oplevert.” Obama’s miljarden zullen volgens Pelino “absoluut” de doorslag geven. “Het steunplan biedt niet alleen prikkels en begeleiding, maar ook strafkortingen en consequenties als je geen actie onderneemt.”

IBM heeft warme banden met de Obama-regering. CEO Sam Palmisano was prominent aanwezig op een bijeenkomst van kopstukken uit het bedrijfsleven met de president in februari. In dezelfde periode lanceerde IBM met Google Health een alliantie voor online persoonlijke zorgdossiers. Beloont Obama bedrijven die zijn agenda promoten? “Voor grote organisatie die willen helpen bij de hervorming van de zorg is dit een uitstekend moment om met ideeën naar voren te komen,” antwoordt Pelino, “en zich achter standaarden en het steunplan te scharen.” IBM heeft volgens Pelino ook meegeschreven aan vroege versies van het steunplan.

Verwachtingen te simplistisch
Obama haalde ook vertegenwoordigers van de zorgsector naar Washington voor een forum over zorghervorming. Tijdens de bijeenkomst prees de president de voordelen van het EPD aan. Het EPD zou medische fouten voorkomen, de kwaliteit van de zorg verbeteren en bovendien 80 miljard dollar besparingen per jaar opleveren. “We waren allemaal met stomheid geslagen,” schreef Jerome Groopman achteraf in een opinieverhaal in de Wall Street Journal. De arts, schrijver en hoogleraar aan Harvard Medical School vermeldde erbij dat hij wel op Obama had gestemd, maar noemde de hoge verwachtingen van het EPD “veel te simplistisch en ongefundeerd”.

Er is geen bewijs dat EPD’s werkelijk substantiële besparingen kunnen opleveren. Het cijfer van 80 miljard dollar komt uit een rapport van de RAND Corporation uit 2005 dat was gefinancierd door bedrijven als HP en Xerox die belang bij optimistische uitkomsten hadden. Andere onderzoeken, onder andere van het Congressional Budget Office, hebben sindsdien gehakt van het cijfer gemaakt. “Zorgict is geen effectieve manier om kosten te beheersen,” volgens zorgbeleid-analist en professor in North Carolina Jonathan Oberlander, momenteel op sabbatical bij de Russell Sage Foundation.

‘19 miljard is niks’
Oberlander houdt zich gewoonlijk vooral bezig met de politieke discussies rond het zorgverzekeringsstelsel. Zorgict kwam tot voor kort nauwelijks op zijn radar. “Onze problemen met elektronische patiëntendossiers illustreren de problemen in de Amerikaanse zorg,” stelt Oberlander. “We hebben geen echt zorgstelsel. Vergeet niet dat het EPD slechts een onderdeel is van de hervormingsagenda van de Obama-regering. 19 miljard dollar klinkt als een hoop geld, maar het is niks. We geven nu al 2,5 biljoen uit aan gezondheidszorg.”
Oberlander kijkt zoals veel Amerikanen naar Europa, met name Nederland, als het lichtende voorbeeld. Kieke Okma kan daar wel om lachen. De voormalige beleidsadviseur van het ministerie van VWS en tegenwoordig associate professor aan de New York University, verwijst naar een recent rapport van het Commonwealth Fund. Het veel geciteerde rapport beweerde dat in Nederland 98 procent van de huisartsen een EPD heeft ingevoerd. “98 procent van de huisartsen heeft een pc op zijn bureau staan,” weet Okma, “omdat de overheid die dingen gratis heeft binnengedragen. Dat is iets anders dan een EPD.”

Kieke Okma vertrok vier jaar geleden na een riante gouden handdruk als ‘vrij mens’ naar New York. Ze werkt daar onder andere als docent aan Columbia en NYU. Okma ziet overal hetzelfde patroon bij elektronische patiëntendossiers: “Veel beloften en weinig realiteit.” De recent aangenomen plannen in Nederland zijn meer van hetzelfde. “We hebben al tientallen keren pedant aangekondigd dat we heus volgend jaar dat EPD gaan krijgen. Drie weken later blijkt dat het toch niet helemaal lukt. Het grappige is dat bijna elk land op de wereld hetzelfde doet, ook Amerika.”

Dictatoriaal systeem
Nederland heeft volgens Okma weinig te leren van Obama’s initiatieven. Een beter model zou de Veterans Health Administration (VA) zijn. De overheidsinstantie is verantwoordelijk voor de zorgverlening in 1400 instellingen voor 55 miljoen veteranen. “Dat systeem is royaal opgezet, goed getest en ze zijn verder dan iedereen met elektronische dossiers, afgezien van misschien Taiwan of Singapore,” zegt Okma. “Het enige dat een beetje werkt is een dictatoriaal systeem met een extreem sterke sturing van bovenaf. Dat willen we niet zien omdat we in Nederland hebben besloten dat we meer een marktmodel willen.”

Ook Jonathan Oberlander noemt de VA als een na te volgen voorbeeld: “Ze hebben het meest geavanceerde voorbeeld van elektronische patiëntendossiers in de Verenigde Staten.” Een ander model is volgens hem Kaiser Permanente, een zorgorganisatie waar zowel verzekeringen als instellingen onder vallen. “De VA en Kaiser Permanente zijn allebei geïntegreerde systemen,” zegt Oberlander. “De ziekenhuizen en dokters werken voor het systeem. Dat maakt het veel gemakkelijker patiënten te volgen en zorg te coördineren.”

Debacle
Het rooskleurige beeld van de VA strookt echter weer niet met de realiteit. Onlangs kwam naar buiten dat een langlopend ontwikkeltraject voor een kernapplicatie voor het nieuwe HealtheVet platform op niets is uitgelopen. Het contract met leverancier Southwest Research Institute is in februari na acht jaar en 167 miljoen dollar opgezegd. Kieke Okma relativeert het debacle. “De kosten van dit onderdeel vallen me nog mee,” zegt ze, “vergeleken bij wat we in Nederland al hebben uitgegeven. Het illustreert dat je erg moet oppassen met optimische verwachtingen over IT voordat het echt werkt.”

Een topambtenaar maakte zich in een uitgelekte memo zorgen over mogelijke “intense belangstelling van het Congres” omdat de VA zoveel “presentaties over duidelijke vooruitgang” had gegeven. Twee weken later kondigde Obama op een persconferentie aan dat het ministerie van defensie en de VA nu gezamenlijk weer een nieuw EPD-systeem gaan ontwikkelen. “Het is tijd onze veteranen een VA voor de 21e eeuw te geven,” verklaarde Obama. Met beloften is gemakkelijker politieke punten te scoren dan met resultaten.

New York mikt op 0,3 procent besparing
New York lanceerde een jaar geleden zijn eigen project voor elektronische patiëntendossiers. “Hopelijk zal de rest van het land en de wereld van ons voorbeeld leren,” zei Michael Bloomberg over het Primary Care Information Project (PCIP). Een vergelijkbaar systeem op nationale schaal was volgens New Yorks burgemeester voor 20 miljard dollar te realiseren.
Dat Obama in zijn steunplan nu hetzelfde bedrag voor het EPD reserveert is “een interessant toeval” volgens projectleider Farzad Mostashari. Het PCIP hielp in zijn eerste jaar duizend van de tienduizend huisartsen in New York aan een EPD. In armere buurten zoals de South Bronx tekende 53 procent van de kleine praktijken op het programma in.

Voor een gemiddelde huisartsenpraktijk kost het systeem 45 duizend dollars. Subsidie van New York City drukt de prijs tot rond 24 duizend. Het blijft een grote investering, maar “de psychologische pijn van een nieuwe manier van werken” is volgens Mostashari een grotere drempel. “Men wil zien wat de waarde is. We moeten een oplossing bieden voor problemen die men heeft.”

Groeipijnen
Het systeem dat leverancier eClinicalWorks voor het PCIP ontwikkelde heeft volgens Mostashari dezelfde functionaliteit als de meest geavanceerde systemen bij academische medische centra. Maar is het product volwassen genoeg? “Technologie kan altijd beter,” zegt Mostashari. “Het is nu goed genoeg. Onze zorgaanbieders zeggen dat het bruikbaar is.”
Mostashari en zijn team moeten de belangrijkste groeipijnen opvangen. “Deelname in het project is op vrijwillige basis. We vertellen de huisartsen van tevoren dat het een moeilijk project is en dat we hun hand zullen vasthouden. Ze zullen knelpunten van implementatie in hun kantoren moeten gladstrijken, maar softwareontwikkeling is niet hun werk.”
Geld alleen zal niet het succes van elektronische patiëntendossiers garanderen. “Het steunplan heeft het kostenaspect van tafel gehaald,” zegt Mostashari, “maar succesvolle implementatie van de technologie met verbeterde zorg als gewenst resultaat zal niet vanzelf gebeuren. Obama zal gemeenschapsprojecten zoals het onze moeten steunen.”

Verbeterde zorg is niet het enige doel. Obama hoopt met het EPD jaarlijks ook 80 miljard dollar uit te sparen. Mostashari verwijst naar een schatting van het Congressional Budget Office (CBO) dat informatietechnologie in de zorg een besparing van 0,3 procent kan opleveren. Op jaarlijkse uitgaven van 2,5 biljoen is dat nog altijd een groot bedrag.
“Er is een goede kans dat we 0,3 procent of meer in besparingen in onze zorgsector kunnen realiseren,” zegt Mostashari optimistisch. “Mits we dit op de juiste manier implementeren met het oog op preventie van vermijdbare complicaties, onnodige ziekenhuisbezoek, onnodige herhalingen van tests. Het is moeilijk, maar haalbaar.

“Het grootste probleem is dat we het leveringssysteem proberen te veranderen los van andere onderdelen van de zorgsector en economie. Als financiering kwaliteit zou belonen, als er een zakelijke reden was voor mensen om informatie uit te wisselen, zou dat een enorm verschil maken.”

Auteur
Peter Verkooijen is freelance

Dit artikel verscheen eerder in ICTzorg Magazine van mei/juni 2009. Neem een abonnement op het magazine.

Terug naar vorige pagina  »